La rimozione professionale di placca è efficace nel mantenimento dei pazienti parodontali? Analisi della revisione sistematica di Trombelli.

Come esposto nell’articolo precedente, la terapia della parodontite si compone di 2 fasi

  1. Terapia attiva (causale e chirurgica, APT)
  2. Terapia di mantenimento o di supporto (SPT)

La revisione sistematica della letteratura di cui parlerò in questo articolo (Trombelli et al 2015) ha come obiettivo quello di analizzare gli studi prospettici che in letteratura hanno valutato l’effetto clinico della SPT (nello specifico della rimozione professionale meccanica di placca, PMPR) in pazienti che avevano concluso la APT.

Cosa volevano vedere gli autori?

La domanda che gli autori si sono posti per sviluppare questa revisione è una domanda che interessa (o dovrebbe interessare) tutti i professionisti che si occupano di parodontologia e cioè se, nel lungo termine, ci fosse un effetto della rimozione professionale meccanica di placca nella prevenzione secondaria della parodontite in pazienti precedentemente trattati per parodontite.

Come hanno fatto?

Per rispondere a questa domanda gli autori hanno identificato 19 articoli derivanti da 19 studi prospettici.

Gli outcomes analizzati (cioè la risposta alla domanda) erano:

  • Perdita di denti durante il periodo di follow up, registrata sia come valore assoluto sia come denti persi per motivi parodontali
  • Cambiamenti dei parametri parodontali durante il follow up (livello di attacco clinico, profondità di sondaggio, sanguinamento e suppurazione al sondaggio, livelli di placca e tartaro, recessione gengivale, lesioni di forcazione, mobilità dentale, comparsa di ascessi parodontali, livelli ossei radiografici e outcomes legati al paziente)

Le popolazioni degli studi comprendevano pazienti maggiorenni, sottoposti ad APT e in seguito inseriti in un programma di SPT. La SPT doveva essere in corso da almeno 3 anni dal completamento della APT.

Qui si incontra il primo ostacolo: non esistono in letteratura studi clinici randomizzati che abbiano analizzato questo argomento, cioè PMPR vs no PMPR.

La PMPR, negli studi oggetto della review, non veniva mai valutata come intervento a sé, ma come parte di un regime di mantenimento (PMPR, istruzioni di igiene orale, polishing), limitando quindi il livello di evidenza (non scindibile l’efficacia della PMPR da quella della motivazione e del rinforzo igienico).

Le popolazioni degli studi variavano da 11 a 225 persone, mentre il follow up variava da 3 a 14 anni.

Vista la grande eterogeneità dei dati presentati da questi studi, gli autori non hanno potuto realizzare una metanalisi (cioè non hanno potuto trattare i dati come provenienti da un solo studio).

Cosa hanno trovato?

Detto questo, vediamo qual’è stata la risposta alla domanda degli autori:

  • Perdita di denti: negli studi considerati la perdita di denti variava da 0 a 0,36 denti persi ad anno (media 0,15 ± 0,14 denti persi/anno) per gli studi con follow up a 5 anni mentre variava da 0,025 a 0,225 (media 0,09 ± 0,08 denti persi/anno) per gli studi con follow up più lungo (12-14 anni)
  • Perdita di denti per ragioni parodontali: da 5 studi è stato possibile calcolare il numero di denti perso per ragioni parodontali, corrispondente a 0,1 denti/anno sia per studi con follow up a 5 anni che per studi con follow up più lungo (12-14 anni). La compliance del paziente al regime di PMPR si è rivelata fondamentale: pazienti non complianti mostravano una più frequente perdita di elementi dentari rispetto ai pazienti complianti (0,6 vs 1.8 denti anno, differenza statisticamente significativa) a 5 anni dall’inizio della SPT.
  • Livello di attacco clinico: Anche in questo caso c’era differenza tra i pazienti complianti rispetto alla SPT e ai non complianti. A fronte di una generale leggera perdita di attacco clinico (< 1 mm) a 5 e 12 anni, i pazienti che rispettavano la frequenza dei richiami della SPT non hanno presentato aumento nel numero di siti che presentavano perdita di attacco ≥ 6 mm al termine della APT. Il numero di questi siti era invece aumentato in maniera statisticamente significativa nei pazienti che non seguivano un regolare protocollo di SPT.
  • Profondità di sondaggio: anche in questo caso si è osservato un leggero aumento della profondità di sondaggio. Sebbene molto limitato in entrambi i gruppi, l’aumento del numero di siti ≥ 6 mm (da 0,7 a 1,5% nei soggetti non complianti e da 0,5 a 0,9% nei soggetti complianti), l’aumento della profondità di sondaggio era maggiore nei pazienti complianti rispetto ai non complianti.
  • Sanguinamento e suppurazione al sondaggio: alcuni studi hanno mostrato un leggero aumento nella % di BoP dal termine della APT all’ultima visita di follow up durante l’SPT, mentre altri un leggero decremento. I pazienti complianti con il regime di follow up mostravano un indice di sanguinamento stabile al contrario di quelli non complianti che presentavano un aumento a 5 anni di follow up. Le stesse conclusioni sono state tratte in merito alla suppurazione al sondaggio, con i pazienti complianti che presentavano una significativa riduzione mentre i pazienti non complianti un significativo aumento.
  • Indice di placca: l’indice di placca in pazienti sottoposti a PMPR nell’ambito della SPT variava dal 30% negli studi con follow up a 3-7 anni al 20% in studi con follow up più Come per i parametri precedenti, la compliance del paziente influiva sul livello placca. Pazienti che si presentavano con regolarità ai recall presentavano un livello di placca stabile al contrario di quelli che non rispettavano i richiami igienici
  • Recessione gengivale: solo 3 studi compresi in questa review hanno valutato le variazioni di questo parametro. I pazienti in SPT che avevano ricevuto una APT non chirurgica presentavano un graduale aumento di recessione, mentre i pazienti sottoposti a chirurgia ossea resettiva presentavano una crescita coronale dei tessuti molli e quindi una diminuzione della recessione.
  • Misure radiografiche del livello osseo: 4 studi inclusi nella revisione hanno misurato le variazioni del livello osseo radiografico. Venivano riportati limitati cambiamenti nel livello osseo sia negli studi a 5 anni che a 12 anni di follow up.

Cosa si evince da questo studio

I dati derivanti da questa revisione ci dimostrano ancora una volta l’importanza di una corretta terapia di mantenimento. La PMPR è compresa in questa terapia, tuttavia in nessuno studio presente in letteratura è stata valutata come intervento a sé ma sempre associata ad altri interventi come il polishing sopragengivale e la motivazione all’igiene domiciliare.

Tuttavia i dati derivanti dagli studi oggetto della revisione in merito indicano come una SPT che comprenda la PMPR porti a un ridotto tasso di perdita di denti/anno e a una sostanziale stabilità nel lungo termine dei parametri parodontali. La stabilità di questi parametri è legata alla aderenza del paziente al regime di SPT.

Questa revisione sistematica ha dimostrato come pazienti trattati per parodontite possano mantenere i loro denti con minime variazioni dei parametri biometrici quando sottoposti a un regime regolare di SPT che comprenda la PMPR.

Tuttavia ad oggi il vero impatto della PMPR sui parametri biometrici parodontali deve ancora essere valutato con studi clinici randomizzati ad hoc.

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