L’ ingrandimento in Endodonzia: lo stato dell’arte

L’obiettivo principale dell’endodonzia è quello di prevenire e quando necessario curare le lesioni periapicali.1

In alcuni casi non è semplice ottenere i risultati sperati perché ci troviamo di fronte a situazioni cliniche complesse non semplici da gestire come ismi, anastomosi, canali accessori e  anomali.

Negli ultimi decenni sono stati introdotti sul mercato nuovi sistemi di ingrandimento per cercare di aumentare l’efficienza e la qualità del trattamento endodontico .2

I sistemi di ingrandimento maggiormente utilizzati

  • Sistemi ottici galileiani o prismatici
  • Microscopio operatorio
  • Endoscopio

Questi dispositivi sono in grado di aiutare il clinico a individuare e gestire casi clinici complessi e gli occhialini da ingrandimento e il microscopio sembrano giovare al clinico aiutandolo a mantenere una posizione corretta e a evitarli dolori muscoscheletrici causati da una postura scorretta

Il sistema galileiano consente un ingrandimento da 2x fino a 4,5x ed ha il vantaggio di essere estremamente piccolo, leggero e compatto.

Gli occhiali prismatici sono dei veri telescopi in cui il raggio luminoso ha un percorso ottico complesso che fornisce ingrandimenti fino a 6x.

Entrambi questi sistemi danno un buon ingrandimento, un’eccellente profondità di campo e consentono di aumentare la lunghezza focale (30-45 cm) rispetto al sistema diottrico, riducendo di conseguenza l’affaticamento visivo, della testa e del collo.

Possono infine essere costruiti su misura, in base alla distanza interpupillare e alla distanza di lavoro di ogni operatore.

 

 

IL MICROSCOPIO

La percezione tridimensionale di un oggetto è fondamentale durante la pratica clinica e proprio la nostra visione binoculare caratterizza la visione stereoscopica intesa come la percezione del rilievo di un oggetto.

Per questo motivo lo stereomicroscopio operatorio è dotato di due percorsi ottici paralleli che si dipartono da un’unica lente obiettivo in modo che ciascun occhio possa vedere una sola immagine delle due immagini della coppia stereoscopica come avviene nella visione naturale, l’accorgimento di un unico obiettivo diminuisce scarsamente l’effetto stereoscopico ma serve ad aumentare la distanza di lavoro per mani, paziente e strumentario.

Per poter parlare di microscopio dobbiamo conoscere alcune nozioni di ottica e la sua corretta terminologia

  • Profondità di campo: la misura della distanza tra due punti più lontano e più vicino che un obiettivo riesce a mettere a fuoco e può aumentare o diminuire.
  • Distanza operativa: intesa come la distanza tra centro ottico e oggetto osservato.
  • Ingrandimento: descritto come il rapporto tra la dimensione dell’immagine e la dimensione dell’oggetto reale.
  • Potere di risoluzione: distanza minima tra due punti dell’oggetto osservabili separatamente.

Il microscopio è costituito da due parti: una parte meccanica come lo stativo e il braccio e da alcune parti ottiche .

Il corpo ottico è inteso come la parte sorretta dal braccio snodabile e al suo interno alloggiano obiettivo, variatore di ingrandimenti, diaframma, tubi binoculari, oculari e illuminazione.

La parte meccanica del microscopio varia da ditta a ditta ed è costituito dallo stativo, il braccio e tutti i congegni di bilanciamento che ne permettono la facilità dell’utilizzo. Lo stativo più richiesto è quello a pavimento mentre tra i congegni di bilanciamento sicuramente quelli più adatti sono i sistemi di bloccaggio magnetici in cui basta usare un semplice pulsante per sbloccare il microscopio e cambiare la sua posizione.

Per poter regolare al meglio il microscopio dobbiamo effettuare delle regolazioni preliminari, preoperatorie e intraoperatorie.4

  1. REGOLAZIONI PRELIMINARI: dobbiamo regolare la nostra distanza interpupillare, un’eventuale correzione diottrica e il passaggio fondamentale della parafocalizzazione.

Per parafocalizzazione si intende la condizione in cui l’immagine rimane nitida a più alto ingrandimento per poi poter diminuire l’ingrandimento avendo sempre l’immagine messa a fuoco.

  1. REGOLAZIONI PREOPERATORIE: posizionare il paziente, posizionare il corpo ottico e avere una centratura del campo operatorio ed infine mettere a fuoco l’oggetto alzando o abbassando la poltrona, muovendo il corpo ottico o azionando dispositivi di messa a fuoco meccanici o elettrici.
  2. REGOLAZIONI INTRAOPERATORIE: durante gli interventi abbiamo la necessità di modificare gli ingrandimenti che variano da 3-8x a 16-20x. Diminuendo gli ingrandimenti e chiudendo il diaframma si garantisce una profondità di campo elevata.

Il Dott. Apotheker è stato il primo ad introdurre l’uso del microscopio in odontoiatria nel 1981 ma dava un solo tipo di ingrandimento (8x), aveva uno stativo da pavimento ed era mal bilanciato.

Nel 1991 il Dr. Carr 3,4 ha descritto un microscopio operatorio ergonomicamente configurato per l’Endodonzia, con numerosi vantaggi che consentivano un suo facile uso in tutti i tipi di interventi endodontici.

Il microscopio aveva un variatore di ingrandimenti che copriva una discreta gamma (da 3,5 a 30x), aveva un braccio stabile sia da parete che da soffitto, oculari inclinati per il lavoro da seduti ed era configurato con adattatori per l’oculare assistente e per gli accessori per la documentazione: videocamera e macchina fotografica.

Proprio l’endodonzia, ad oggi, è probabilmente la disciplina odontoiatrica su cui la grande microscopia ha avuto l’impatto maggiore.

Nel 1995  l’AAE (american association of endododontists ) raccomandò formalmente l’introduzione del microscopio nei programmi di specializzazione  e possiamo sottolineare come tra i  membri attivi dell’associazione l’utilizzo del microscopio sia cresciuto dal 52% al 90% dal 1999 al 2007.4

In ambito endodontico il microscopio offre, grazie all’ingrandimento e alla luce coassiale, al clinico la possibilità di gestire casi complessi tra cui:

  1. Aperture camerali calcificate
  2. Gestione di apici ampi
  3. Riparazioni di perforazioni
  4. Rimozione di strumenti fratturati
  5. Microchirurgia endodontica

Inoltre permette una documentazione videografica dal parte del clinico sia per scopi didattici, medico-legali  e consente un’efficace comunicazione medico paziente.

Se in endodonzia ortograda è stata dimostrata l’efficacia del microscopio operatorio per l’identificazione degli imbocchi canalari, sia in caso di estese calcificazioni sia nel reperimento del canale mesio-palatino con percentuali che variano a seconda di diversi autori dal 63% fino al 82% . 4

 

In endodonzia chirurgica Setzer et al. hanno dimostrato che la percentuale di successo a un anno dell’endodonzia chirurgica fatta con tecniche moderne ma senza ingrandimento è dell 88% contro un 93% della stessa procedura effettuata con microscopio. 4


Tuttavia, benché l’indubbia capacità degli ingrandimenti di aumentare l’accuratezza delle procedure cliniche  la letteratura è ancora oggi carente di studi randomizzati che valutino l’impatto dell’uso dei sistemi ingrandenti sulla prognosi .2
Bibliografia

 

  1. Missed anatomy: frequency and clinical impact. GIUSEPPE CANTATORE, ELIO BERUTTI & ARNALDO CASTELLUCCI
  2. Magnification devices for endodontic therapy Massimo Del FabbroSilvio Taschieri Giovanni Lodi Giuseppe Banfi Roberto L Weinstein
  3. L’INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 6 n 4, 2003 L ingrandimento in Endodonzia: l uso del microscopio operatorio ARNALDO CASTELLUCCI, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE
  4. Manuale di endodonzia Società Italiana di Endodonzia

 

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